近日有读者反馈一个问题：“我们医院实行DRG付费，在上半年差额五十多万，为何经过医保一清算，就变超额了？”
DRG/DIP试点区域基本已实现实际付费，在实际付费过程中，医保支付方式改革的威力显露无疑，根据健康界的相关报道，DRG实施后，有医生收入降低15%，有科室一年亏500万。许多医院仍旧不明白为何会亏损，到底是如何亏的。这些对于许多医生、医院管理人员来说还是一笔糊涂账。
DRG/DIP下医院为何会亏损，需要弄清楚这几个问题。
先来回答文章开头读者抱怨的这件事，“上半年差额五十多万，为何经过医保一清算，就变超额了？”
如图所示，医保支付给医院的住院费用，无论是DRG还是DIP都是减去患者自费部分的。也就是说，无论DRG还是DIP，医院先承担患者自费+医保付费的部分，医保战略购医院的服务，为患者代替支付医保那部分。所以最终给医院的返款是扣减了患者自费的部分，同时还有一系列的考核系数的加权，例如北京医保部门设置的医保使用绩效考核系数（考核CMI与权重、低风险死亡率的加权模型）对医保费用返款进行正向或者负向加权人事费用率计算公式，或者在支付过程中，医院出现了一些医保违规的事情，例如低码高编、高码低编，被医保查实后会罚款。
从以上公式可以看出，总体分值不可控，但是患者自费部分和考核系数、审核扣减等费用都是可控的。这也就是为什么医院内部医保部门自己核算是医保差额50万，变成了医院倒超支了，影响的因素就是这些可控因素。是否是因为患者自付比例太高，亦或者医院产生了违规，年度考核系数未达标，这都有可能影响最终的医保结款。所以医院更加不要陷入一个误区：【DRG付费，增加患者自费比例我就不会亏】。这样只会亏得更惨。
DRG/DIP不同倍率的病组/病组费用是怎样结算的？
DRG不同倍率：
众所周知，DRG实行“一口价”，也就是所谓的打包价，同一疾病相关组支付标准一致。而某一疾病相关组支付标准=权重*费率（标杆值，也有试点区域以点值代替），某个病例进入某DRG病组后，其实际费用相比于该DRG病组支付标准的倍数，即为“倍率”。DRG病例分为低倍率、高倍率和正常倍率。
公式：倍率=病例产生费用/该DRG病组支付标准
△某地DRG股骨骨折不同倍率病例分析
由上图可见，高倍率病例是DRG支付方式下亏损的主要来源，但也需警惕高于1倍倍率，低于高倍率标准的正常倍率（如图：正常倍率情况1），虽然亏损比例较少，但也是真金白银，刀刀到肉。低倍率病例虽然不亏不赚，但长期以往，此类病例容易陷入“囚徒困境”，就是疾病治疗金额越来越低，事情还是做了这么多，价值得不到体现，通俗来讲就是做了“无用功”，伤害虽不大人事费用率计算公式，但容易打击积极性。
DIP不同倍率：
DIP病种的正常倍率与低倍率、高倍率病种分值是如何结算的呢？
（一）正常范围病种分数：
正常范围病种分数=该病种标准分值（以病种分值库为准）
（二）偏差病例分数：
情况一：病例费用在50%以下的病种
病例实际发生的住院医疗总费用，在该病种组合同级别医疗机构当年度平均住院总费用的50%以下的，按如下公式计算：
病例费用在50%以下的病种分数=(该病例住院费用/该病种组合同级别医疗机构当年度平均住院总费用)×该病种标准分值。
情况二：病例费用在200%以上的病种
病例实际发生的住院医疗总费用，在该病种组合同级别医疗机构当年度平均住院总费用的200%以上的，按如下公式计算分值：
病例费用在200%以上的病种分数=（该病例住院费用/该病种组合同级别医疗机构当年度平均住院总费用-1）×该病种标准分值。
为什么科室DRG结算后，病组在正常倍率区间都有盈余，最后财务一算账还亏了？
因为DRG医保支付后显示盈余却不一定真的盈余，因为成本有可能高于支付标准。
例如某正常倍率病例：EJ11-呼吸系统其他手术伴严重并发症或合并症”相关DRG病组，采用【支气管镜下肺泡灌洗术】的患者。总费用35120，标杆费用：38250，账面结余3130元。
所以DRG/DIP下医院的真正结余，并不是简单的病组/病种支付标准-病例支付费用，而是病组/病种支付标准-病例实际发生成本，而单个病组/病种成本是由“人力成本（可控）+药品成本（可控）+材料成本（可控）+固定资产成本（不可控）”而组成。所以针对DRG/DIP下医院想要获得真正的盈余，应当重点控制可控的成本。降低人力成本方面，该考虑如何降低住院日，降低药品和材料成本方面，就需要减少大开药物以及大开检验检查，减少不必要的防御性检查以及降低药占比。降低固定资产成本，其实也有小部分是科室自己可控的，例如少进一些设备等。
所以在这里，财务的成本核算也显得尤为重要。DRG/DIP付费不要只顾眼前的“苟且”，还要考虑成本的“诗和远方”。
来源 | 医有数
编辑 | 王梦媛 吴晗潇
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